|
روشهاي نوين
در درمان زخم ها
درمان زخم هاي:
بستر-ديابتيک-جراحي-گانگرن فورنيه-سوختگي -عفوني -له شدگي ...
مقدمه
زخمهاي فشاري كه به نام زخم بستر ناميده مي شود در بيماراني كه به علتي دچار بي حركتي شده اند عارضه اي مهم به شمار مي رود.
علت عمده ايجاد زخم بستر مربوط به وجود فشار طولاني مدت بر روي پوست ومتعاقب آن عدم خونرساني به اين عضو است.
آمار دقيقي از ميزان بروز زخم بستر نمي توان ارايه داد و آمار ارايه شده در هر كشور با كشور ديگر متفاوت است.بعنوان مثال در كشور دانمارك 43 و در اسكاتلند 86 نفر از هر صد هزار نفر مددجودچار عارضه زخم فشاري بوده و در هلند 10 تا 20 درصد بيمران پذيرفته در مراكز پرستاري در منزل مبتلا به اين عارضه ذكر شده اند.
پيشگويي به نقل از داوري در خصوص آمار مبتلايان به زخم بستر در ايران اين ميزان را در بيماران بستري در بخشهاي عمومي5% و در بيماران بستري در مراكز نگهداري از معلولين 38%ذكر مي كند.
پيشينه تاريخي
قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است. مصريان باستان با مشكل زخم بستر آشنا بوده اند،در يكي از موميايي ها( احتمالا يك شاهزاده مصري )زخمهاي بستري مشاهده شد كه با قطعه اي از پوست يك حيوان پوشانده شده بودند و برخي از اين زخمها حتي در خود نشانه هايي از التيام نيز داشتند.
قديمي ترين دست نوشته موجود در خصوص زخم بستر متعلق به فابريكوس هيلدانوس است كه واژه ((قانقاريا)) را براي اين زخمها بكاربرده است.واژه ((دكوبيتوس))اولين بار در سال 1777 به كار رفته و در آن به ارتباط ميان ((قانقاريا))و بيماران رنجور و خوابيده در بستر اشاره شده است.
اما در سال 1850 تعداد زيادي از دانشمندان به اين نتيجه رسيدند كه زخم فشاري بعلت تاثير فشاري به علت تاثير فشار بر پوست ايجاد مي گرددو همچنين به اهميت پيشگيري از بروز زخمهاي فشاري توجه نمودند.
امروزه پژوهشگران ثابت نموده اند كه ايجاد فشاري معلول تركيبي از عوامل داخلي و خارجي است.
مختصري درباره آناتومي و فيزيولوژي پوست
پوست سدي بين اعضاي داخلي ومحيط خارجي است ودربسياري ازاعما ل حياتي بدن دخالت دارد.به طوريکه انسان بدون آن نمي تواند زنده بماند.
پوست اندامي وسيع با وزن مولکولي 4کيلوگرم است که سطحي معادل 2متر مربع را مي پوشاند.
اجزاء پوستي شامل اپيدرم- درم- ضمائم پوستي وچربي زيرجلداست.
اپيدرم : حائل اصلي بدن اپيدرم است ودرزيراپيدرم لايه عروقي درم قراردارد که مسوول نگهداري وتغذيه سلولهاي اپيدرم است.
اپيدرم به چهار طبقه تقسيم مي شود که از محل اتصال درم با لايه سلولهاي بازال شروع ودرنهايت به لايه شاخي ختم مي شود. اين لايه ها عبارتنداز:
1- لايه سلولهاي بازا ل يا سلولهاي مادري اپيدرم: سلولهاي جوانه زننده تمايزنيافته(تقسيم سلولي درسلولهاي بازال انجام مي شود.)
2- طبقه خاردار: دربالاي لايه سلولهاي بازال قرار داردواز کراتينوسيتهائي تشکيل شده که کراتين توليد مي کنند.(کراتين پروتئيني رشته اي واصلي ترين جزء طبقه شاخداراست. کراتيني شدن ازاين طبقه آغازمي شود.)
3- طبقه دانه دار: روند تمايز ادامه مي يابد وسلولها کراتين زيادي بدست مي آورند وپهن ترمي شوند.
4- طبقه شاخي: سلولهاي مرده و پهن و بزرگ وچند ضلعي هستند ودرستونهاي لايه عمودي روي هم انباشته شده اند.اين لايه سد فيزيکي اصلي است.
علاوه بر سلولهاي بازال وکراتينوسيتها 2 رده سلولي ديگربه نامهاي: ملانوسيتها وسلولهاي لانگرهانس دراپيدرم وجود دارد.
غشاء پايه حد فاصل درم واپيدرم را مي گويند که داراي سه لايه (شفاف- پايه- فيبرهاي اتصالي ) وحاوي فرورفتگيها وبرآمديگهاي متعددي است.
درم: درم ضمائم پوستي رانيز دربرمي گيرد وچربي زيرجلد سومين وعمقي ترين لايه پوست است.
شامل کلاژن ورشته هاي الاستيک وماده زمينه اي است.
ضمائم پوستي: عبارتندازغدد عرق- آپوکرين واکرين ? فوليکولهاي مو- غدد سبابه وناخن که همگي از اپيدرم منشاء مي گيرند.
چربي زير جلد: شامل اعصاب وعروق خوني است که عروق خوني وظيفه تامين مواد غذائي وتنظيم حرارت را برعهده دارند.
واژه زخم فشاري
واژه هاي متعددي جهت زخمهاي فشاري به کار رفته است که معمول ترين آنهاDecubitus ulcer وBedsore است.
واژهDecubitus ازکلمه لاتين دکومبر Decumberبه معناي دراز کشيدن مشتق شده است ودلالت براين دارد که اين زخمها صرفا درنتيجه خوابيدن به مدت طولاني ايجاد مي شوند علت نامگذاري bedsore بروزمکرراين زخمها دربيماران بستري درتخت مي باشد.
با توجه به تعاريف ازآنجائيکه عامل اصلي ايجاد زخم فشار است واژهpressure ulcer يا زخم فشاري صحيح ترين ومناسب ترين واژه براي توصيف اين زخم ها ست.
تعريف زخم فشاري:
باتوجه به اهميت موضوع تعاريف متفاوتي در منابع مختلف عنوان گرديده است که در زير به مهمترين آنها اشاره مي کنيم.
- زخم فشاري به زخمي گفته مي شود که به علت وارد آوردن فشاري بيش از فشار طبيعي مويرگها(32ميليمترجيوه) به مدت طولاني بر سطح پوست ايجاد مي گردد که موجب نکروز ناکيه محدودي از بافتهاي نرم مي شود. " برونر- سودارث1998"
- يک زخم فشاري ناحيه متمرکزي از نکروز بافتي است که هنگاميکه بافت نرم بين يک برجستگي استخواني و يک سطح خارجي به مدت طولاني تحت فشار قرار مي گيرد ايجاد مي شود." پوتروپري وفيس براساس NPUAP "
- زخم فشاري عبارت است از يک ناحيه نکروز سلولي که دراثر فقدان گردش خون درآن ناحيه ايجاد مي شود. " تايلور"
زخم فشاري عبارت از ناحيه نکروزه اي است که در نتيجه فقدان جريان خون کافي به آن ناحيه دراثر فشار ايجاد مي شود."HARKNESS& DIBCLTER"
- Margo lis زخم فشاري را اين طور تعريف کنيد:
از بين رفتن ساختمان آناتوميک و عملکرد نرمال پوست که در نتيجه فشار خارجي وارد بر برجستگي هاي استخواني ايجاد مي شود وطبق قاعده اي منظم و در يک زمان معين بهبود نمي يابد.(( پوتروپري))
پاتوفيزيولوژي زخم فشاري
از نظر پاتوفيزيولوژي سه عامل در پيدايش زخمهاي فشاري موثرند:
1- شدت فشار و فشار لازم جهت بسته شدن مويرگها
2- طول مدت فشار
3- تحمل بافت
فشار بيش از 32 ميلي متر جيوه سيستم مويرگي شرياني-وريدي که مسئول تغذيه بافتها و دفع مواد زائد از آنها مي باشد را مسدود مي کند و در نتيجه سيستم مويرگي شرياني-وريدي که مسئول تغذيه بافتها و دفع مواد زائد از آنها مي باشد را مسدود مي کند و در نتيجه موجب آنوکسي(Anoxia) و يا ايسكمي (Ischemia) بافتي مي گردد.بدين ترتيب وضعيت متابوليسم بافت که بطور طبيعي به ميزان دريافت اکسيژن از خون و دفع مواد حاصله از متابوليسم و دي اکسيدکربن بستگي دارد را متحمل ساخته و در نتيجه موجب متابوليسم بي هوازي و پيدايش حالت اسيدوز بافتي گرديده متعاقب آن نفوذپذيري مويرگها افزايش يافته و باعث ايجاد تورم و سرانجام سبب مرگ سلولي مي شود و در نهايت به صورت زخم فشاري تظاهر پيدا مي کند.
تغيير رنگ پوست ناحيه تحت فشار (Blanching) اولين علامت زخم فشاري است، به طوريکه پوست اين نواحي به علت کم شدن جريان خون در مقايسه با ساير نواحي رنگ پريده و سفيد مي گردد.دراين حالت اگر فشار رفع شود، Normal reactive hyperemia ( واکنش نرمال پرخوني ) که همراه با قرمزي و گرمي در محل مي باشد، ايجاد مي شود، که يک واکنش جبراني است.حدودا يک ساعت طول مي مشد تا اين واکنش طرف شود.اگر فشار مدت زمان بيشتري طول بکشد، پس از رفع AbNormal reactive hyperemia ( واکنش آنرمال پرخوني) ايجاد مي شود که به صورت اتساع بيش از حد و induration در محل ايجاد مي شود.( induration يک ناحيه ادم لوکاليزه در زير پوست است)، که اين واکنش نيز بيش از 1 ساعت تا دو هفته طول مي کشد تا برطرف شود.
همچنين اگر مدت زمان فشار از اين مرحله هم طولاني تر شود،مرگ سلولي و سپس نکروز بافتي را خواهيم داشت.با شکافته شدن پوست که مهمترين سد دفاعي بدن مي باشد،ميکروارگانيسم هايي از قبيا استرپتوکوک ،استافيلوکوک، پسودومونا و عفونتهاي ثانوي در محل زخم نفوذ مي کنند که در اين حالت مقابله با آن دشوار است و حتي ممکن است عميق تر گردد و به عضله واستخوان راه يابد و موجب انتقال عفونت از طريق جريان خون به تمام نقاط بدن شود.
به غير از خطر ايجاد عفونت ،ازدست رفتن مقدار زياد مايعات و الکتروليتهاي بدن از محل ،سبب کاهش مايعات واختلال در تعادل الکتروليت ها شده و در نهايت باعث کمبود پتاسيم مي گردد و همچنين از دست رفتن مقادير زيادي پروتئن از بافتهاي زير جلدي منجر به کاهش آلبومين خون مي گردد.
به طور کلي مي توان گفت پس در شرايط طبيعي به مدت 2 ساعت مي تواند فشار و کاهش اکسيژن رساني به سلول را تحمل نمايد،البته اين زمان تا حدودي به مقدار فشار وارد بر پوست بستگي دارد.
به طور خلاصه ميتوان گفت :
فشار> کاهش يا قطع خونرساني به پوست يا بافتهاي زيرين > اختلال وضعيت متابوليسم بافت > آنوکسي و ايسکمي بافت > نکروز بافتي>خراشيدگي و زخم> تهاجم ميکروارگانيسم ها>عفونت>درگيري بافتهاي زيرين شامل فاسيا،ماهيچه و استخوان
پوزيشن هاي در معرض خطر
در وضعيت هاي مختلف غالبا فشار بر روي نقاط معيني از بدن وارد مي شود،بنابراين اين نقاط در معرض خطر بيشتري از نظر زخمهاي فشاري قرار دارند. در زير به اين نقاط در وضعيت هاي مختلف مي پردازيم:
1- وضعيت خوابيده به پشت (supin position)
استخوان پس سري(occipital bone) ،ستون مهره ها(vertebrae) ، آرنج (elbow) ،ساکروم، دنبالچه ،پاشنه پا
2- وضعيت خوابيده به شکم (prone position)
استخوان پيشاني (frontal bone) ،استرنوم، زانو، برجستگي هاي لگن، انگشتان پا
3- وضعيت خوابيده به پهلو (lateral position)
استخوان کتف ،ايلياک کرست، برجستگي بزرگ استخوان ران ،قوزک هاي پا
4- وضعيت نشسته (sitting position)
ساکروم و برجستگي هاي استخوان عانه
- به طور کلي شايع ترين محل زخمهاي فشاري ،استخوان ساکروم و دنبالچه مي باشد.
در يک بررسي مشخص شد که 96% اين زخمها در زير سطح ناف(umbilicus) ، 67% اطراف ناحيه لگن (pelvic) و 29% در اندام تحتاني مي باشد.در تحقيقي که توسط لوين و همکارانش انجام شد به معرفي دو مورد نادر در محل بروز زخم بستر در نواحي ترقوه(clavicle) و مچ دست(wirst) اشاره نمود.
تقسيم بندي زخم ها
محققين مختلف چندين نوع تقسيم بندي را در مورد مراحل مختلف زخمهاي فشاري ذکر نموده اند که به دو مورد اشاره مي شود.
- تقسيم بندي زخم مربوط به خانم شي که بيشتر وسعت زخم مورد توجه قرار گرفته است.
مرحله 1: فشار ممکن است موجب قرمزي محل تحت فشار شود يا لايه اي نازک از اپيدرم دچار زخم گردد اما به درم محدود مي شود به طوري که در اين مرحله دوم سالم باقي مي ماند.
مرحله 2: زخم تمام لايه هاي پوست را گرفتار مي کند و به درم نيز گسترش مي يابد اما به داخل چربي زير پوست دست اندازي نمي کند.
مرحله3: زخم به داخل چربي زير پوست دست اندازي مي کند اما به فاسياي عمقي محدود مي گردد.
مرحله 4: زخم هيچ محدوديتي ندارد و به توده عضلاني گسترش مي يابد به طوري که گاهي اوقات استخوان نيز در معرض ديد قرار مي گيرد.
مرحله 5: زخم به صورت يک سوراخ يا حفره بسته شده اي نمايان مي شود که لايه هاي پوستي روي اين حفره را بسته است و يا به صورت ضايعه کوچکي به سطح پوست باز مي شود.دراين مرحله تعيين وسعت ناحيه آسيب ديده مشکل مي باشد زيرا براحتي قابل دسترسي نيست.
- تقسيم بندي زخم توسط NPUAP انجمن بين المللي مشاوره زخم هاي فشاري که بيشتر به خصوصيات زخم از نظر باليني پرداخته است:
مرحله 1: اريتمايي که با فشار انگشت سفيد نمي شود، در محل تخت فشار،نشان از زخم فشاري در آينده مي دهد.همچنين علايم ديگري نظير لکه هاي پوستي(کبودي)، گرمي و سفتي ممکن است ظاهر شود.بررسي اين مرحله در افرادي که پوست تيره دارند مشکل مي باشد.
مرحله2: دراثراز بين رفتن اپيدرم،درم و يا هر دو ضخامت پوست جزئي کاهش مي يابد.زخم سطحي است و از نظر باليني به صورت يک خراشيدگي،تاول و يا گودي کم عمق مشخص مي شود.در اين مرحله معمولا زخم دردناک است.
مرحله 3: ضخامت پوست کاملا از بين مي رود که شامل آسيب و يا نکروز بافت زير جلدي است که به طرف پايين تا فاشيا گسترش مي يابد.زخم از نظر باليني در اين مرحله به صورت يک گودي عميق است که گاهي همراه با گسترش به بافتهاي اطراف مي باشد،بهبودي زخم در اين مرحله ماهها به طول مي انجامد.
مرحله 4: ضخامت پوست به طور کامل از بين مي رود که همراه با بافت نکروز بافتي،آسيب به ماهيچه ها، استخوان و ساختمانهاي مربوط به آن نظيز تاندونها و کپسول مفصلي وجود دارد.بهبودي در اين مرحله ماهها و گاه تا ساالها به طول مي انجامد.
تقسيم بندي زخمهاي فشاري
تقسيم بندي هاي متفاوتي از زخمهاي فشاري بسته به وسعت / عمق بافت صدمه ديده وجود دارد.
بطور طبيعي شما بين 4 سطح تمايز قائل شويد وآنها بوسيله موارد زير شناخته مي شوند:
سطح 1 ? قرمزي پوست
سطح 2 ?از بين رفتن لايه هاي پوستي شامل اپيدرم
سطح 3- از بين رفتن وسيع پوست تا بافت زير درم
سطح 4- تخريب عميق بافت، از بافت زير پوست تا فاسيا توسعه مي يابد وممکن است شامل عضله و يا همچنين استخوان باشد.
عوامل موثر در پيدايش زخم هاي فشاري
عوامل موثر در پيدايش زخم هاي فشاري را مي توان به دو دسته تقسيم کرد:
1- عوامل خطرساز در پيدايش زخمهاي فشاري
2- فاکتورهاي زمينه ساز يا عوامل مساعد کننده شرايط تشکيل زخمهاي فشاري
1- عوامل خطرساز در پيدايش زخمهاي فشاري
a) بي حرکتي:
فردي که به مدت طولاني مي نشيند يا دراز مي کشد مستعد زخم هاي فشاري است زيرا بي حرکتي موجب فشار به مدت طولاني روي بعضي از نقاط خاص بدن مي شود و به همين دليل انسان در هنگام خواب تمايل به حرکت دارد.بيماراني که در تغيير پوزيشن به طور مستقل ناتوان هستند مانند افراد فلج در معرض خطر قرار دارند.اين بيماران مي توانند فشار را درک کنند اما به طور مستقل قادر به تغيير پوزيشن نيستند تا فشار وارد را رفع کنند. در بيماران SCI اختلال هم در درک حس و هم حرکت وجود دارد. يعني اين بيماران حتي قادر به درک فشار نيز نيستند.
b) کاهش درک حسي:
فردي که ميتواند درد و فشار را احساس کند متقابلا در پي اين درد و احساس فشار خود به خود جابه جا مي شود و تغيير پوزيشن مي دهد و يا ازديگران تقاضاي کمک مي کند اما فردي که حس درکش در مقابل درد و فشار کاهش مي يابد در معرض خطر زخمهايي فشاري قرار مي گيرد.
c) کاهش سطح هوشياري :
در حالت هوشياري به وسيله تغييرپوزيشن و بهداشت، تماميت پوست خود را حفظ مي کند.بيماران گيج و افرادي که سطح هوشياريشان کاهش يافته است قادر به حفاظت خود در برابر زخمهاي فشاري نيستند.بيماران گيچ ممکن است قادر به درک فشار باشند اما نمي توانند بفهمند چگونه آن را مرتفع کنند اما بيماراني که در کما هستند حتي قادر به درک فشار نيز نمي باشند.بيمارن بيهوش يا بيماران بيهوش يا بيماران بخشهاي ICU اگر به مئت طولاني در يک پوزيشن در تخت قرار بگيرند در معرض خطر هستند.همچنين اين مطلب در مورد افرادي که از نظر رواني افسره هستند و تمايلي به حرکت ندارند صدق مي کند.
d) گچ ،تراکشن، وسايل ارتوپدي و ساير تجهيزات
گچ و تراکشن حرکت بيمار را به خصوص در انتهاها کاهش مي دهد.در فردي که عضوي را گچ گرفته نيروي اصطکاک بين سطح گچ و پوست محل وجود دارد،همچنين نيروي مکانيکي فشاري است که از سوي گچ بر پوست اعمال مي شود خصوصا اگر گچ تنگ باشد و يا انتهاها متورم شوند که اين نيروها پوست را درمعرض خطر قرار مي دهند،هر وسيله اي که بر روي پوست اعمال فشار کند مي تواند منجر به زخم فشاري شود که از رايج ترين آنها مي توان به N.G.Tube سوند اکسيژن تراپي و بريس اشاره کرد. پرستار بايد پوست زير اين نواحي را از نظر علايم اوليه زخمهاي فشاري بررسي کند.
2- فاکتورهاي زمينه ساز يا عوامل مساعد کننده شرايط تشکيل زخمهاي فشاري
a) نيروي شرينگ
نيروي است که هنگاميکه دو يا چندلايه از بافت در خلاف جهت حرکت بدن کشيده شود ايجاد مي شود.هر بيماري که در تخت بيمارستان هنگاميکه که در وضعيت نيمه نشسته تا نشسته قرار داشته باشد نيروي شرينگ را تجربه مي کند. وقتي سرتخت بالا مي آيد مريض به طرف پايين تخت سر مي خورد و در نتيجه لايه هاي خارجي پوست که به ملافه چسبيده اند تمايل دارند در پوزيشن ثابت باقي بمانند ولي بافتهاي زيرين شامل ماهيچه ها و استخوان به سمت پايين تخت سر مي خورند و نيروي شرينگ ايجاد مي شود.
نيروي شرينگ سبب مي شود که عروق خوني زير جلد تحت فشار قرار بگيرند و در نتيجه سبب انسداد جريان خون و نکروز در آن ناحيه مي شود.
b) نيروي اصطکاک
اصطکاک در حقيقت نيروي مکانيکي خارجي است که هنگاميکه پوست بر روي سطح خنثي کشيده مي شود ايجاد مي شود.اين نيروها مي تواند سبب جداشدن اپيدرم و با ايجاد خراش در پوست مي شود.استفاده از وسايل بالابر ،تکنيکهاي صحيح در جابجايي بيماران و همچنين استفاده از وسايل حمايتي در محل پاشنه ها وآرنج در هنگام جابه جايي و کاربرد مرطوب کننده ها به منظور حفظ هيدراتاسيون اپيدرم تا حد زيادي اين عامل را کاهش مي دهد. همچنين پوست شکننده افراد مسن در برابر اصطکاک مستعد زخم و به دنبال آن عفونت مي باشد.
c) رطوبت
رطوبت خطر تشکيل زخمهاي فشاري را 5 برابر مي کند.پوست در معرض رطوبت در اثر جذب آب نرم و نازک مي شود و در نتيجه مقاومتش در برابر فاکتورهاي فيزيکي مثل فشار نيروي شرينگ کاهش مي يابد.بيماران بي حرکت قادر به رفع نيازهاي بهداشتي خود نيستند به مراقبت هاي پرستاري در جهت خشک و تميز نگهداشتن پوست نيازمندند.زطوبت مي تواند ناشي از درناژ زخمها،تعريق،سيستم اکسيژن تراپي،استفراغ و بي اختياري باشد.مايعات خاص بدن مثل ادرار و مدفوع به علت تحريکات شيميايي خطر انهدام پوست را افزايش مي دهند.
d) سوء تغذيه
در بيماراني که دچار سوءتغذيه هستند اغلب آتروفي عضلاني شديد و کاهش در بافت زيرجلدي ديده مي شود. با تغييرات مذکور بافت کمتري بعنوان محافظ بين پوست و استخوان زير آن وجود دارد لذا اثر فشار بر روي بافت باقيمانده تشديد مي شود. بيماراني که سوءتغذيه دارند دچار کاهش آلبومين خون و آنمي مي شوند. آلبومين بعنوان يک وسيله ارزيابي ميزان پروتئين بيمار استفاده ميشود.کاهش آلبومين خون و آنمي مي شوند.آلبومين بعنوان يک وسيله ارزيابي ميزان پروتئين بيمار استفاده مي شود.کاهش آلبومين سرم کمتر از gr/ml 03/0 بيمار را در معرض خطر بيشتري از نظر زخمهاي فشاري قرار مي دهد.همچنين سطح آلبومين پائين باعث بهبودي ديرتر زخمها مي گردد.
همچنين کاهش سطح پروتئين توتال به زير gr/ml 054/0 فشار اسموتيک کلوئيدي را کاهش داده که منجر به تجمع مايع در فضاي ميان بافتي و کاهش اکسيژن رساني به بافتها مي گردد.ادم مقاومت پوست را در مقابل نيروهايمکانيکي خارجي کاهش داده و همچنين به علت کاهش خونرساني و تجمع مواد زائد خطر پيدايش زخمهاي فشاري را افزايش مي دهد. سوءتغذيه همچنين تعادل آب والکتروليت بدن را بر هم مي زند و فرد را مستعد زخم مي کند.
از عوامل ديگر مي توان به کاهش ويتامين C اشاره کرد که سبب شکننده شدن مويرگها مي شود وهنگاميکه اين مويرگها در بافت از بين مي روند، جريان خون بافت کاهش مي يابد و پوست مستعد زخم مي شود.
e) آنمي
کاهش سطح هموگلوبين ظرفيت حمل اکسيژن توسط خون و مقدار اکسيژن قابل تحويل به بافتها را کاهش مي دهد.آنمي همچنين متابوليسم سلولي را کاهش داده و بهبودي زخمها را به تاخير مي اندازد.
f) کاشکسي
حالت لاغري مفرط بوده که در بيماريهاي شديد مثل کانسر و مراحل نهايي بيماريهاي قلبي ريوي ديده مي شود.بيمار کاشکسيک بافت چربي لازم جهت محافظت از برجستگي ها استخواني را در برابر فشار از دست مي دهد.
g) چاقي
در چاقي متوسط تا شديد چربي و بافتهاي زير آن عروق خوني کمتري دارند و در نتيجه در برابر آسيبهاي ايسکميک زودتر تخريب مي شوند.
h) عفونت
معمولا همراه با عفونت تب نيز وجود دارد که اين دو عامل نيازهاي متابوليک بدن را افزايش مي دهد و لذا بافت هيپوکسيک ايجاد مي شود که بيشتر در معرض خطر قرار مي گيرد.تب همچنين منجر به تعريق زياد مي شود که رطوبت پوست را افزايش داده و از اين طريق پوست را مستعد زخم مي کند.
i) اختلال در گردش خون محيطي
در افرادي که بيماريهاي عروق محيطي دارند يا افرادي که دچار شوک هستند و يا افرادي که داروهاي وازوپرسور دريافت مي کنند اين حالت ديده مي شود.کاهش جريان خون به بافت باعث هيپوکسي مي شود و لذا بيشتر مستعد تخريب ايسکميک هستند.
j) سن
در بيماران مسن نيز زخمهاي فشاري با شيوع بيشتري اتفاق مي افتد.افراد مسن بعلت از دست دادن چربي بافت زيرجلدي،پوست چروکيده دارند و مستعد زخمهاي فشاري هستند.
k) بيماريها
در بيماريهايي نظير ديابت مليتوس،بيماريها قلبي عروقي، آنمي،نوروپاتي ها،بيماريهاي کليوي،نقص سيستم ايمني ،بيماريهاي ريوي زخمهاي فشاري بيشتر ديده مي شود.
l) وضعيت رواني
اضطرابهاي عاطفي ? رواني نيز موجب بروز فشاري مي شود.زيرا ميزان گلوکوکورتيکواستروئيدها را افزايش داده و تشکيل کلاژن را محدود مي کند بنابراين پوست جهت ايجاد زخم آماده تر مي گردد.
پيشگيري از زخمهاي فشاري
1- افزايش تعداد دفعات حمام شخصي ، استفاده از عوامل شوينده ملايم و اجتناب از آب داغ و مالش بيش از حد
2- بررسي و معالجه بي اختياري ، رعايت بهداشت به موقع پوست و استفاده از پدهاي جاذب که سريعا يک سطح خشک را براي پوست به وجود مي آورند کمک کننده است.
3- استفاده از مرطوب کننده ها براي پوست خشک و به حداقل رساندن فاکتورهاي محيطي که منجر به خشکي پوست مي شود از جمله کاهش رطوبت سردي هوا
4- روي برجستگي ها استخواني را مالش ندهيد.
5- استفاده از تکنيکهاي صحيح چرخش،انتقال و پوزيشن دادن به بيمار به منظور به حداقل رساندن آسيب ايجاد شده بوسيله اصطکاک و نيروي شرينگ به پوست
6- استفاده از لوبرکانت ( روغن) يا پوششهاي حمايتي به منظور کاهش آسيب ناشي از اصطکاک
7- شناسايي و تصحيح عوامل آن دريافت پروتئين و دريافت کالري و توجه به مکملهاي غذايي و حمايت تغذيه اي افراد
8- ايجاد يک برنامه نوتواني به منظور نگهداري يا بهبود حرکت و فعاليت
9- استفاده از بالشت روي برجستگي هاي استخواني از جمله زانوها و قوزک هاي پا را از تماس مستقيم با يکديگر حفظ کنند.
10- اجتناب از پوزيشن هايي که فشار مستقيما بر روي تروکانترهاوارد میشود
11- آموزش به افرادي محدود در صندلي که توانايي دارند و قادرند هر 15 دقيقه وزن بدن را به قسمتي ديگر منتقل کنند.
درمان زخم بستر
عوامل متعددي در بروز زخم بستر دخيل هستند كه در اين ميان بي حركتي و متعاقب آن ايجاد فشار بر پوست و سايش آن نقش عمده تري دارند.پيشگيري همواره بهتر از درمان است و در اينجا نيز توجه ويژه به بيماران بي حركت و تغيير وضعيت بدني و استفاده از تجهيزات كم كننده فشار،تشكهاي مخصوص اهميتي حياتي دارد.
در درمان زخمها زماني موفق هستيم كه عامل ايجاد كننده را برطرف ساخته و همزمان به درمان به عوارض ايجاده شده بپردازيم.
در درمان مؤثر زخم، انتخاب پانسمان مناسب در كنار ساير درمانها از اهميت ويژه اي برخوردار است.
پانسمان
انسانها همواره در جستجوي مرهمي براي درمان بهينه زخم بوده اند و در اين راه ضمادها و تركيبات گوناگوني را آزموده اند.
مصريان باستان از تركيبات مختلفي كه منشاء طبيعي داشته اند مانند چربي حيوانات،عسل و الياف گياهان استفاده نموده اند.سايرين از پوست برگ درختان و تركيبات گياهي،گل و خاشاك،الياف پارچه و ساير تركيبات صناعي استفاده كرده اند كه برخي موثر و برخي ديگر غيرموثر و حتي گاهي سمي و كشنده بوده اند.
برخلاف عقيده رايج در خصوص خشك نگه داشتن زخم براي التيام سريعتر،دكتر وينتر در سال 1962 ثابت نمود كه التيام وترميم زخم، زماني كه از يك پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده مي شود.(محيط مرطوب) بسيار سريعتر از زماني است كه زخم در معرض هوا خشك شود.
بعدها صدها برررسي و تحقيق ديگر اين نكته را تاييد نمودند و امروز اين يك اصل بديهي در درمان زخم محسوب ميشود.
مكانيسمهاي زيادي در اين ميان دخيل هستند كه ازآن جمله مي توان به تسهيل مهاجرت سلولي،تحريك فيبروبلاستها براي ترشح كلاژن،تشكيل بستر مناسب براي انتقال آنزيمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحريك ماكروفاژها ، تسهيل دبريدمان اتولييتيك ، .... اشاره نمود.
پانسمان ايده آل
پانسمان ماده اي است كه مستقيما در تماس با سطح زخم قرار ميگيرد.يك پانسمان بايد به نحوي طراحي گرددكه براي زخمها مراحل مختلف درمان زخم مناسب باشد.براي پانسمان ايده آل ويژگيهايي ذكر شده كه به بعضي از آنها اشاره مي شود.
- بهترين شرايط را براي التيام زخم فراهم سازد.
براي ايجاد شرايط مناسب التيام زخم بطور اصولي بايد عواملي را كه باعث كند شدن روند التيام مي گردند حذف نمود.
زخمي كه در مجاورت هوا قرار ميگيرد دهيدراته و خشك مي گردد و برروي آن پوسته و دلمه تشكيل شده در نهايت بافت جوشگاه ايجاد ميشود وجاي زخم باقي مي ماند.
پوسته روي زخم علاوه بر اينكه يك سد مكانيكي در برابر مهاجرت سلولهاي اپيتليال بوده و آنها را به عمق زخم هدايت مي كند،محل مناسبي براي رشد ميكروارگانيسمها نيز مي باشد.برداشتن بافتهاي مرده و نكروتيك اولين قدم براي شروع التيام است.
- زير پانسمان محيط مرطوب حفظ شود.
همانگونه كه قبلا ذكر شده محيط مرطوب بهترين محيط براي ترميم زخم است.
- اجازه تبادل گازهايي مانند اكسيژن،دي اكسيد كربن و بخار آب را بدهد.
نقش اكسيژن در فرايند ترميم زخم مورد بحث پژوهشگران است.سلولهاي اپتليال براي تقسيم و حركت نياز به اكسيژن دارند.
وينر ثابت كرده كه اكسيژن به التيام زخم كمك مي كند.سايرمحققين نشان داده اند كه افزايش اكسيژن موضعي در ترميم انواع زخمها تاثير مثبت داشته و كاهش آن سبب تاخير در روند التيام مي گردد.
- حرارت مناسب را حفظ نمايد.
پانسمانها با جلوگيري از تبخير ترشحات،زخم را از سرد شدن محافظت مي كنند ئ در درجه حرارت 37 درجه سانتي گراد كه بهترين حرارت براي تقسيم سلولي است را ثابت نگه مي دارند.
لاك مشاهده كرد كه در زخمي كه تازه تميز شده 40 دقيقه زمان لازم است تا مجددا درجه حرارت 37 درجه برقرار گردد و فعاليتهاي تقسيم ميتوزي سلول از 3 ساعت بعد آغاز مي گردد.
- نسبت به ميگروارگانيسم ها نفوذ پذيرباشد.
زخمهاي كه عفونت شديد دارند التيام نيافته و مرحله التهابي درآنها طولاني ميشود.پانسمان بايد هم از سمت بستر زخم و هم از خارج نسبت به ميكرو ارگانيسم ها نفوذناپذير باشد.
ممكن است براي عده اي اين تصور غلط بوجود آيد كه پانسمانهاي بسته يا نيمه بسته موجب افزايش احتمال بروز عفونت مي گردند.در يك بررسي كه بروري 69 مقاله تحقيقي صورت گرفت مشخص گرديد كه ميزان بروز عفونت در پانسمانهاي سنتي 1/7 درصد و با پانسمانهاي بسته 6/2 درصد بوده است.
- در زخم ذرات ريز و باقيمانده به جاي نگذارد.
بعضي از پانسمانها مانند گاز و پنبه در زخم ذرات و الياف ريزي به جاي مي گذارند كه اين ذرات بعنوان جسم خارجي محسوب شده و ممكن است باعث بروز عفونت و يا واكنش بافتي گردند.
- به زخم نچسبند.
پانسمانهايي كه به زخم مي چسبند اغلب در هنگان برداشتن درد زيادي ايجاد كرده و ممكن است قسمتي از بافت جديد را از زخم جدا كنند.
- استفاده از آنها سالم و بي خطرباشد.
پانسمان نبايد حاوي تركيباتي كه براي زخم سمي يا حساسيت زا هستند باشد.تحقيقات نشان مي دهند كه افرادي كه زخمهاي پا دارند در مقايسه با افراد طبيعي به برخي از تركيبات پانسمانها حساسيت بيشتري نشان مي دهند.
- براي بيمار قابل قبول باشد.
سهولت كاربرد پانسمان عامل مهمي است.پانسمان بايد از نظر ظاهر نيز مورد پذيرش بيمار قرار گيرد.
يك پانسمان ايده آل بايد به هنگام تعويض درد زيادي ايجاد نكند و در شكلها و اندازه هاي مختلف موجود باشد.بسته بندي و طراحي آن به نحوي باشد كه به سادگي مورد استفاده قرار گرفته و مقاوم باشد،همچنين تاريخ مصرف طولاني و كافي داشته باشد.
- ظرفيت جذب بالايي داشته باشد
پانسمان بايد ترشحات اضافي و مضر،ميگروارگنيسم ها و سلولهاي مرده را بخوبي جذب نمايد.در مراحل ابتدايي ترميم زخم و درفاز التهابي ترشحات زخم زياد است و پانسمان بايد بدون نشت و اشباع سريع،ترشحات را كنترل كند.
- مقرون به صرفه باشد.
بررسي هاي زيادي در مورد به صرفه بودن پانسمانها انجام شده كه نشان داده اند استفاده از محصولات درمان زخم مدرن و گران مي توانند از روش سنتي و مواد مصرفي ارزان،مقرون به صرفه تر باشد.طول دوره درمان و تعداد تعويض در اين ميان نقش موثرتري دارند.
درمان سريعتر،كاهش طول مدت بستري،لوازم مصرفي كمتر،عوارض كمتر و صرف وقت كمتر توسط پرستاران و پزشكان، توجيه كننده مقرون به صرفه بودن و كاهش هزينه هاي درمان با اين نوع پانسمانها هستند.
- مشاهده و بررسي زخم با وجود آنها ساده باشد.
زمانيكه از پانسمانهاي سنتي استفاده ميشود مشاهده زخم دشوار و زمان گير بوده و موجب بروزآسيب به زخم و اختلال در ترميم زخم مي گردد.با يك پانسمان شفاف،مشاهده زخم ساده و سريع است.
- زخم را از آسيب مكانيكي محافظت كند.
يك پانسمان ايده آل بايد زخم را از تروما، باكتري ،اشعه فوق بنفش و ساير عوامل آزارنده حفظ نمايد.
- خواص و ويژگيهاي خود را بطور ثابت حفظ كند.
يعني در اثر تغييرات دما و رطوبت خواص آن تغيير نكند.
- قابل احتراق نباشد.
اين امر خصوصا در بيمارني كه زخم پا دارند و نزديك به منبع حرارت مي نشينند مهم است.
- قابل استريل شدن باشد.
بقراط اولين كسي بود كه روش آسپتيك را براي مراقبت از زخم توصيه كرد و ژوزف ليستر در قرن نوزدهم اين تجربه را تعميم و گسترش داد.
اگر بخواهيم زخم بدون عوارض التيام يابد بايد پانسمان استريلي انتخاب كنيم كه زخم را از خطر بروز عفونت ثانويه مصون بدارد.
- راحت باشد.
پانسمان بايد شكل انعطاف پذير و قابل انعطاف بوده و براي استفاده در سطوح ناهموار بدن،شكل مناسب داشته باشد.
- بايد در دسترس باشد
اگر چه بيمارستانها ممكن است انواع مختلف پانسمان موجود باشند،اما گاهي تمامي آنها در سطح جامعه براي عموم در دسترس نيستند.بيمار بايد بعد از ترخيص از بيمارستان نيز درمان را ادامه دهد.
بنابراين،اين پانسمانها بايد در خارج از بيمارستان و در دسترس بيمارو موسسات خدمات پرستاري نيز قرار ميگيرند.
- نياز به تعويض مكرر نداشته باشد.
با تعويض كمتر امكان بروز عفونت ثانويه كمتر شده ، در زمان رفه جويي و تغييرات دماي زخم كمتر مي شود. اگر چه مدت زمان باقي ماندن پانسمان بر روي زخم بستگي به ميزان ترشحات دارد ولي اگر اين زمان طولاني شود بعضي از پانسمان هاي نچسب هم ممكن است به زخم بچسبند.
بايد اذعان نمود كه هنوز پانسماني كه تمامي ويژگيهاي يك پانسمان ايده آل را يكجا دارا باشد توليد نشده است.اين بدان معني نيست كه براي زخمي تمامي ويژگيهاي مذكور لازم و ضروري باشد وليكن مي توان با توجه به نوع زخم،مرحله التيام،ميزان ترشحات و اندازه و محل زخم ، مناسب ترين نوع پانسمان را انتخاب نمود.
بعد از اينكه در قرن 19 تا 20 مواد صناعي انواع پليمرها به اجزاي تشكيل دهنده پانسمانها اضافه شدند.تنوع پانسمان ها و اشكال تجاري آنها بسيار زياد شد به نحويكه در حال حاضر شايد بيش از 2000 نوع پانسمان تجاري با تركيب و اشكال متفاوت وجود داشته باشد كه اين مطلب انتخاب پانسمان مناسب است. مضاف بر اين بايد به كيفيت ساخت و اعتبار كارخانه سازنده و ويژگيهاي همچون ارائه آموزشهاي لازم در خصوص روش كاربرد و موارد مصرف و منع مصرف توسط كارخانه سازنده توجه نمود.
پانسمان هاي سنتي Traditional dressings
پانسمان هاي سنتي مانند گاز وپنبه که در کشور ما نيز خيلي رايجند بسياري از ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را ندارند. آنها ذرات وباقيمانده فبر والياف خود را در زخم به جاي مي گذارند. اين پانسمان ها به بستر زخم چسبيده وآنرا خشک ودهيدراته مي کنند و نياز به تعويض مکرر ومراقبت پرستاري ماهرانه دارند. اين پانسمان ها نبايستي مستقيماروي سطح مرطوب زخم گذاشته شوند واستفاده از آنها محدود به شرايطي است که زخم خشک وتميز بوده ويا فقط بعنوان پانسمان ثانويه استفاده شوند (براي جذب اگزودا ويا براي محافظت وجدا سازي زخم ).
گازوازلينه از يک لايه گاز آغشته به پارافين زرد يا سفيد ساخته شده است. پارافين سطح زخم را پوشانده وبه سختي از روي زخم پاک مي شود اين پانسمان ها قدرت جذب ترشحات را نداشته ونسبت به گازها نفوذ پذيري کمي دارند ارزان هستند وفقط براي زخم هاوسوختگي هاي سطحي کاربرد داشته ونياز به يک پانسمان ثانويه دارند.
گازهاي پانسمان ممکن است بصورت آغشته به دارو مثلا يک پماد آنتي بيوتيک عرضه شوند. جذب آنتي بيوتيک دراين حالت کنترل نشده است ومي تواند مسموميت دارويي ايجاد کند. بطورکلي آنتي بيوتيک هاي موضعي براي درمان عفونت زخم توصيه نمي شوند وتجويز آنتي بيوتيک سيستميک مرجع است .
از مواد آنتي باکتريال مي توان کرم سيلورسولفاديازين را مثال زد که به همراه يک پانسمان جاذب استفاده
مي شود وبرروي سودومونا بسيار موثر است.
ويات وهمکاران دريک پژوهش پانسمان هيدروکلوئيد را دردرمان زخم موثرتر ازسيلورسولفاديازين ديدند مضاف
بر اينکه هزنيه درمان با کرم سيلورسولفا ديازين3/2 برابر بيشتر بود بعلاوه سيلور عوارض سيستميک نشان داده بود که بردرمان اثر منفي داشت. عوارض مشاهده شده شامل لکوپني واثر بازدارندگي درساختDNA وپروتئين بود.
ازساير ترکيبات که دردرمان زخم استفاده ميشوند مي توان از آنتي سپتيک ها نام برد که بصورت مستقل يا توام بکار برده مي شوند. آنتي سپتيک هاي سنتي مانند اسيد استيک ? هيپوکلريت و... بربافت هاي در حال ترميم اثر سمي داشته وروند التيام را به تاخير مي اندازند.
فرآوردهاي حاوي ستريميد مانند ساولن حتي درغلظت ها ي پائين سمي هستند. بطور کلي آنتي سپتيک ها نبايد براي تميز کردن زخم ها ي باز استفاده شوند اما در صورت لزوم استفاده از پوويدن آيودين وکلر هگزين مرجع است.
دربين متخصصين درمان زخم عقيده اي رايج است که مي گويد: (( آنچه را در چشم خود نمي ريزيد بر روي زخم نيز نريزيد)).
مواد مختلفي براي تميزکردن بافت نکروز و بافتهاي فيبريني وزرد رنگ (اسلا ف) وجود دارد موادي همچون پراکسيد هيدروژ ن10درصد پماد هاي حاوي استرپتو کيناز مانند فبيرينولزين(الايز)وخميرهاي هيدروکلوئيد.
اگردبريدمان جراحي مقدور نباشد بهترين انتخاب مي تواند استفاده از هيدروژل ها مانند ژل کامفيل باشد که علاوه بر فراهم آوردن محيط مرطوب دبريدمان اتوليتيک رانيز تسهيل مي کند.
مواد وترکيبات ديگري نيزبراي درمان زخم استفاده شده اند که بعضي نسبتا موثر وبعضي غير موثر وحتي گاهي مضر مي باشند. موادي مانند محلول پرمنگنات ? عسل- ترکيبات حاوي فني توئين وحتي شربت آلومينوم و...
اگر چه آلومينوم درالتيام زخم تاثير مثبت دارد ودرپانسمهايي مانند يورومتال استفاده شده است اما استفاده از آن با فرم سوسپانسيون آلومينيوم ام جي جاي تعجب دارد.
بعضي ازاين فرآورده ها فقط در مراحل خاصي از التيام زخم ممکن است موثر باشند اما بطور کلي درخصوص اثر آنها اغلب اغراق شده وپايه واساس علمي ندارند.
فني توئين از ترکيباتي است که بطور سيستميک در بيماران مبتلا به عوارض سيستم عصبي مرکزي استفاده
مي شود ويکي ازعوارض آن ايجاد هيپرپلازي خصوصا درلثه اين بيماران است.
تجويز موضعي آن درد وسوزش ايجاد مي کند. طبيعي است که اين فرآورده محيط مرطوب براي التيام زخم ايجادنکرده وتشکيل بافت کلوئيد واسکار هيپرتروفيک دربيماراني که با اين محصول مداوا شده اند گرازش شده است.
نگارنده درمنابع معتبر علمي مربوط به درمان زخم در ساير نقاط دنيا گزارشي ازدرمان با اينفرآورده مشاهده ننموده است.اما دريک بررسي که توسط آقاي دکتر حلي ساز وهمکاران انجام شده ومتاسفانه متن کامل آن در دسترس نگارنده نيست مقايسه اي ميان استفاده از گازساده ? کرم فني توئين وپانسمان کامفيل درالتيام زخم فشاري صورت گرفته است. دراين پژوهش83 جانباز مرد پاراپلژي که تعداد 91زخم درجه 1و2 داشتند در طي هشت هفته با اين فرآورده ها پانسمان شدند.
برطبق اظهار ايشان استفاده از پانسمان کامفيل وپوششهاي هيدروکلوئيد درزخم هاي فشاري درجه 1و2 در بيشتر موارد بر روشهاي معمول فني توئين وگاز ساده ارجحيت داشته وايشان با توجه به سهولت استفاده از آنها وراحتي بيمار وپاره اي مزاياي ديگر استفاده ازآنها را در کليه زخم هاي فشاري درجه 1و2 توصيه نموده اند.
پانسمان هاي مدرن Modern dressings
اين پانسمان ها دردودهه اخير رواج بيشتري يافته اند وويژگي درمان مرطوب زخم را فراهم آورده اکثر ويژ گيهاي يک پانسمان ايده آل را دارند. در کشور ما نيز انواع مختلفي از اين پانسمان ها موجود مي باشد
و هرروز مصرف آنها رواج بيشتري مي يابد.
دراينجا انواعي از اين پانسمان ها معرفي مي گردند. لازم به ذکر است که با پيشرفت علوم پزشکي وبيوتکنولوژي هر روزه دردنيا محصولات جديدتري نيز توليد ومعرفي مي گردند که بعلت تنوع و گستردگي محصولات واينکه بعضي ازآنها در مرحله بررسي بوده وبسيار گرانند ويا دسترسي به آنها بسيار دشوار است ازذکرآنها در اين مبحث چشم پوشي شده است.
فيلم يا پانسمان هاي شفاف Films or Transparent Dressings
پانسمان هاي شفاف بصورت ورقه اي شکل وقابل انعطاف بوده ومعمولا در يک طرف چسبدار هستند.
ترکيبات مشترک آنها شامل پلي اورتان ? ترکيبات کوپليمر وعناصراکريليک بعنوان چسب مي باشند.
لايه پلي اورتان ماده اي با حساسيت زايي بسيار کم است. اين پانسمان ها بخار و گازها را عبور مي دهند و نسبت به مايعات نفوذ ناپذيرند.
پانسمان هاي شفاف بعضي از ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را دارند. ترشحات زخم درزير پانسمان جمع شده ومحيط مرطوب ايجاد مي کند. مقداري ازاين ترشحات بصورت بخارازميان پانسمان بصورت يک طرفه خارج مي شود. ميزان عبور بخار به ترکيبات بکار رفته بستگي دارد. بعضي از پانسمان ها مانند پانسمان کامفيل شفاف حاوي عناصر جاذب رطوبت مانند کربوکسي متيل سلولز نيز هستند که به پانسمان قدرت جذب ترشحات نيز مي دهد.
پانسمان هاي شفاف براي زخم هاي نسبتا کم عمق مانند محل اهداي پوست زخم هاي جراحي ويا بعنوان پانسمان ثانويه بر روي ساير پانسمان ها استفاده مي شوند. ازاين پانسمان ها مي توان براي پيشگري از ايجاد وپيشرفت زخم بستر در مناطقي از پوست که در معرض فشار وسايش قرار دارند استفاده نمود.
عواملي مانند ميزان نفوذپذيري به بخار- ضخامت- راحتي- قابليت ارتجاعي وسهولت مصرف وقيمت در انتخاب نوع فرآورده دخيل هستند.
اين پانسمان ها در اشکال واندازه هاي مختلف موجود هستند.
هيدروژل ها Hydrogels
هيدروژل ها به دو شکل صفحه اي وژل بدون شکل موجود هستند. اين پانسمان ها درخود مقدار زيادي آب دارند که به همراه شبکه پليمري تشکيل ژل مي دهند. مثلا ژل کامفيل درخود90درصد آب دارد.
ساير ترکيبات ممکن است شامل پلي اتيلن اکسايد يا پلي وينيل پيروليدن- کربوکسي متيل سلولز- آلژينات- کلاژن- مواد نگهدارنده وساير ترکيبات باشند. اين پانسمان ها مي توانند به زخم رطوبت داده ودرصورت زياد بودن ترشحات زخم حتي رطوبت گيري کنند. معمولا در لمس خنک هستند وميتوانند درد بيمار را کاهش
دهند. اين پانسمان ها چون سطح زخم را خنک مي کنند ايزولاسيون حرارتي را انجام نمي دهند. اگرچه هيدروژل ها را مي توان دراغلب زخم هايي که ترشح که تا متوسط دارند استفاده نمود اما معمولا بهترين نتيجه را در زخم هايي که نکروز ويا بافت اسلاف زرد وفيبريني دارند نشان مي دهند چرا که دبريدمان اتوليتيک را تسهيل مي کنند. هيدروژل ها نياز به پانسمان ثانويه مانند يک پانسمان شفاف يا گاز دارند.
آلژينات ها Alginates
اين پانسمان ها از جلبک هاي دريايي گرفته مي شوند که مدت ها توسط دريانوردان بعنوان پانسمان زخم استفاده مي شدند. به دو صورت ورقه اي ورشته اي وجود دارند که به عنوان مثال مي توان پانسمان سيسورب ورقه اي وپر کننده رشته اي کامفيل را نام ببرد.
ترکيب اين پانسمان ها شامل آلژينات کلسيم(نمک غيرمحلول آلژينيک اسيد) وآلژينات سديم(نمک قابل حل آلژينيک اسيد) مي باشد.
آلژينات کلسيم فيبرهايي را مي سازد که در تماس با محلول هاي حاوي سديم (مانند ترشحات زخم) بعد از تبادل يوني وتبديل به آلژينات سديم ژل آلژينات را توليد مي نمايد. اين ژل با سطح زخم در تماس است ومحيط مرطوب را براي زخم فراهم آورده وهنگام برداشتن پانسمان براحتي وبدون درد جدا مي شود.
اين پانسمان ها مي توانند تا 20برابر وزن خود ترشحات را جذب نمايند. انواع آلژينات در زخم هاي تمام يا نيمه ضخامت با ترشح متوسط تا زياد استفاده مي شوند ودر زخم هاي حفره اي وتونل دار- عفوني وغير عفوني ? قرمز ومرطوب وزرد ميتوان آنها را به کار برد.
فوم ها Foams
پانسمان هايي صفحه اي شکل با ضخامت هاي مختلف بوده وممکن است در يک سمت با يک لايه فيلم شفاف چسبدار پوشانده شده باشند. ترکيبات مختلفي همچون پلي اورتان ومواد اکريليک وعناصر فوق جاذب درآنها به کار مي رود. از جمله آنها مي توان به پانسمان بياتين کامفيل اشاره نمود.
فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا دراغلب زخم هاي پر ترشح به ويژه در مرحله گرانولا سيون مي توان استفاده نمود.
هيدروکلوييدها Hydocolloids
پانسمان هاي هيدروکلوييدهرروزرواج بيشتري يافته وانواع مختلفي ازآنها توليد وبه بازارعرضه مي شود.
اين پانسمان ها اکثر ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را دارند. قيمت آنها معقول است ونياز به پانسمان ثانويه ندارند.
ترکيبات مختلف ومتفاوتي براي ساخت آنها استفاده مي شود.
ترکيباتي مانند: کربوکسي متيل سلولز- پکتين وژلاتين- آلژينات سديم وکلسيم ? پوليزوبوتيلن و...
اين پانسمان هادراندازه وفرم هاي مختلف مانند ورقه اي ? پودر- خمير وساير انواع توليد شده اند. وبعنوان نمونه مي توان به پانسمان هاي مربعي ? ضربدري ? مثلثي ? ضدفشار- شفاف- خميروپودرکامفيل اشاره نمود.
انواع ورقه اي آنها مانند پانسمان هاي شفاف نسبت به آب ميکروارگانيسم ها نفوذ ناپذيرنداما گازها وبخار آب راازخود عبورمي دهند. درتماس با ترشحات زخم درزير پانسمان ژلي تشکيل مي شود که شيري رنگ بوده ظاهري شبيه چرک با بويي قوي دارد. پرستار وبيمار بايد ازاين مسئله آگاه باشند چرا که ممکن است آنرا با عفونت اشتباه بگيرند.
اين ژل با ايجاد محيط مرطوب و پيشگيري از خشک شدن زخم و همچنين حمايت از رشته هاي آزاد اعصاب درد را نيز تسکين مي دهد و بعلاوه از چسبيدن پانسمان به زخم جلوگيري مي کند.تا زمانيکه اين ژل پانسمان را اشباع ننموده نياز به تعويض پانسمان نيست که اين زمان مي تواند از سه تا هفت روز ادامه يابد.
بهتر است اين پانسمان ها را در زخمهايي که ترشح متوسط تا کم دارند استفاده نمود.از نوع خميري پانسمان ها مانند خمير کامفيل در زخمهاي حفره اي علي الخصوص اگر به شکل سينوسي بوده و خطر افتادن لبه ها به داخل زخم وجود داشته باشد مي توان بهره برد. به همراه پانسمان هاي هيدروکلوئيد و در زخمهايي که ترشح بيشتري دارند مي توان از پودر براي افزايش ظرفيت جذب و به تعويق انداختن زمان اشباع استفاده نمود.
عليرغم ويژگيهاي مثبت فراوان پانسمان هاي هيدروکلوييد، متاسفانه مصرف آنها بويژه در کشورهاي جهان سوم فراگير نشده ، علت آن شايد ترس از عفونت و يا قيمت بالاتر آنها نسبت به پانسمان هاي سنتي باشد. در خصوص اين موارد پژوهشهاي زيادي صورت گرفته است.
در بررسي 69 مقاله تحقيقي در خصوص ميزان عفونت در زخمها مشخص گرديد اين ميزان در پانسمانهاي رايج سنتي برابر 1/7 درصد و در استفاده از پانسمانهاي بسته 6/2 درصد بوده است.
چنانچه بخواهيم در خصوص قيمت پانسمان ها مقايسه اي بعمل آوريم قيمت يک پانسمان هيدروکلوييد از پانسمانهاي سنتي بيشتر است اما هزينه کلي درمان بررسي شود،نتايج ارجح بودن پانسمانهاي هيدروکلوييد را نشان مي دهد.
زاکليس و کريس کيلز يک بررسي مقايسه اي در مورد هزينه درمان زخم با پانسمان هيدروکلوييد و گاز مرطوب بعمل آورند و دريافتند که هزينه يک نوبت پانسمان زخم با هيدروکلوييدها 3/3 برابر بيشتر بود اما زمان مورد نياز براي انجام پانسمان با گاز مرطوب 8 برابر زمان موردنياز براي پانسمان هيدروکلوييد در درمان زخمهاي فشاري انجام دادند که نتيجه آن حاکي از آن بود که سرعت التيام زخم با گاز کندتر،ميزان عفونت بيشتر و هزينه درماندر طولاني مدت 45/3 برابر بيشتر از هيدروکلوييد بود
. آنها همچنين دريافتند که بعلت خاصيت کاهش درد با پانسمان هاي هيدروکلوييد اين پانسمان ها براي بيماران مقبوليت بيشتري داشتند.
در ايران آقاي اميرحسين پيشگويي در سال 1374 دو روش پانسمان با گاز مرطوب و استفاده از پانسمان هيدروکلوييد (کامفيل) را در درمان زخمهاي فشاري بيماران بستري در بيمارستانها و مراکز نگهداري از سالمندان بررسي نمودند.
به گفته ايشان اختلاف مساحت زخم بين دو گروه انتخاب شده به نفع پانسمانهاي هيدروکلوييد محسوس بود و ايشان مزاياي ذيل را براي پانسمانهاي هيدروکلوييد ذکر مي نمايند.
· امکان استحمام بيمار بدون نياز به تعويض پانسمان
· سهولت پاک کردن پانسمان از آلودگي
· کم هزينه تر بودن نسبي اين روش پانسمان با توجه به تعداد تعويض کمتر و سرعت التيام بيشتر
· بدون درد بودن تعويض پانسمان
ايشان پيشنهاد مي کنند با توجه به عدم آشنايي اغلب پزشکان و پرستاران با اين روش ( در آن زمان) در اين زمينه اطلاع رساني به پزشکان، پرستاران و دانشجويان پرستاري صورت گيرد.
از نکاتي که ذکر شده مي توان نتيجه گرفت که پانسمان تنها يک پوشش براي زخم نيست بلکه به زعم بسياري از متخصصين و آگاهان يک عامل درماني است و بايد درانتخاب و کاربرد آن دقت عمل بيشتري بکار برد.
درمان زخم فقط محدود به انجام پانسمان توسط پزشک و پرستار نمي باشد بلکه نيازمند تعامل و همکاري تمامي افراد تيم درمان و همچنين خانواده مددجو است.
اگر چه ريشه کني زخم بستر امري بعيد به نظر مي رسد اما با مراقبت پرستاري ماهرانه و پيشگيري و درمان صحيح و علمي بيمار ميتوان گام بزرگي در اين راستا برداشت.
برگزاري سمينارها و کلاسهاي گوناگون در خصوص اين مقوله، به روز کردن دانش و ارتقاء توان علمي و فني افراد تيم درمان چشم انداز روشني را بر اين افق گشوده است.
| 
